Her geçen gün yeni tekniklerin ve imkanların gelişmesine rağmen tüpbebek tedavilerinde başarı oranları henüz istenilen düzeylere gelmemi?tir.

İlk tüpbebek bebeği 1978'de dünyaya gelmesi ile birlikte gebelik oranlarını yükseltmek ve başarıyı etkileyen faktörleri araştırmak için yoğun çalışmalar başlamıştır.
Başarıyı etkileyen faktörler konusunda her geçen gün yeni bilgiler ortaya atılmasına rağmen ancak bir kısmının gerçekten etkisi olduğu kanıtlanmıştır. Belirtilen bazı faktörlerin etkileri ise daha sonra gösterilememiş veya halen tartışmalıdır.

Ülkeler ve merkezler arasında başarı oranları çok farklılık göstermektedir. Farklı ülkelerden ve değişik merkezlerden bildirilen gebelik oranları % 15-65 arasında değişmektedir. Unutulmaması gereken en önemli konu ise tüpbebeğin bir ekip işi olduğudur. Ekipde yer alan doktor, hemşire, biyolog ve diğer çalışanların koordineli ve hastayla uygum içersinde çalışması son derece önemlidir.


Merkezler arasında gebelik oranları arasında bu kadar değişik oranlar bildirilmesinin çeşitli nedenleri vardır. Başlıca nedenler şunladır:

1. Tedaviye alynan hastalar arasında farklılık olması (hasta seçimi)

a. Merkezlere müracaat eden hastaların yaş grupları arasında farklıklar olması
b. Tedaviye kabul edilen hastalara belli bir yaş sınırı konulması
c. Tedavisi olumsuz seyreden hastalarda tedavinin iptal edilmesi veya transferin yapılmaması, iptal için farklı kriterlerin kullanılması
d. Merkezin başarısını düşük göstermemek için tedavi şansı çok düşük olan çiftlerin tedaviye alınmaması 
e. Tedaviye gelen hastaların problem veya hastalıklarının farklı olması

2. Merkezlerde çalışan infertilite uzmanları veya laboratuarda çalışan embriyolog ve biyologların yeterli eğitim ve deneyimlerinin olup olmaması

3. Merkezlerin teknik olanakları, yeni teknikleri uygulama veya çalışanlarının yeni çıkan tedavi yöntemlerini öğrenme ve uygulama imkanlarının olup olmaması

4. Bazy ülkelerde donör oosit ve donör sperm uygulamasının serbest olmasy. Başka bir genç bayandan alınan yumurta (donör oosit) veya sperm bankasından alınan sperm ile tüpbebek uygulaması yapılabilmektedir. Ciddi yumurta ve sperm sorunu olan çiftlere bu şekilde yapılan uygulamada sorunlar belli ölçüde açılmaktadır. Sonuçta çok düşük gebelik şansı olan hastalarda yüksek gebelik oranları elde edilmektedir.

5. Ülkeler arasında yasal veya etik sınırlamalar sonucu değişik uygulamaların yapılması

a. Transfer edilen embriyo sayısının sınırlanması (en fazla 2 veya 3 )
b. Embriyo transfer günü konusunda sınırlama (2 gün)
c. Embriyo, sperm veya testis dokusu dondurma konusunda sınırlamalar
d. Pre-implantasyon genetik tanı

6. Gebelik oranları bildirilirken, gerçekte tam olarak neyin bildirildiği önemlidir.

a. Hasta başına, yumurta toplama işlemi veya embriyo transferi başına gebelik oranı 
b. Gebelik testi pozitif (kimyasal gebelikler dahil edildi mi?)
c. Ultrasonda gebelik kesesinin görülmesi (gebelik kesesi pozitif)
d. Ultrasonda fetus ve kalp atışlarının görülmesi (kalp atışı pozitif)
e. Düşüklerin dahil edilip edilmemesi
f. Canlı doğum oranları (baby-take-home rate) : En önemlisi budur.

7. Gebelik oranlarının merkezler tarafından yanlış veya abartılı bildirilmesi


Hasta faktörü

Hasta faktörleri arasında en belirleyici olanları sırayla şunlardır:

1. Kadın yaşı
2. Bazal FSH düzeyleri
3. Tüpbebek uygulama nedeni (bir veya birden fazla sorun)
4. Kullanılan ilaçlar (stimülasyon ve luteal faz desteği)
5. Hastanın kooperasyonu (ilaç kullanımı, kontrollere gelmesi)

Kadyn yaşı

Özellikle yaş 35'in üzerinde olduğu zaman olumsuz yönde etkileyen bir parametredir. 40 yaşın üzerindeki bayanlarda ise gebelik oranları çok daha belirgin şekilde düşmektedir.

1. Over rezervinin azalmasy (yüksek FSH)
2. Gelişen follikül sayısının ve elde edilen yumurta sayysının az olası
3. Yumurtaların uygun kalitede olmaması 
4. Yumurtalarda genetik problem riskinin fazla olması

Over rezervi

Adet ba?ynda yapylan FSH düzeylerinin, gebelik oranları oranları üzerindeki etkisi kesin olarak bilinmektedir. Ancak FSH'nyn düzeyleri konusunda farkly görü?ler mevcuttur.
Adetin 2-3. gününde yapylan FSH de?erinin 15 IU/mL' nin üzerinde olan bayanlarda over reservinin dü?ük oldu?u kabul edilmektedir. Ayryca Klomifen sitrat testinde de FSH (3. gün) ve FSH (10. gün) de?erleri toplamının 25 IU/mL veya üzerinde olmasy yine dü?ük over rezervi olarak kabul edilmektedir.
Adetin 2-3. gününde saptanan yüksek E2 de?erleri de dü?ük over cevabının habercisi olabilmektedir.

Erkek faktör

Erkek faktörün başarıya etkisi de sorunun ne oldu?una ba?lydyr. Azoospermi olgularında obstrüktif ve non-obstrüktif olu?una göre ICSI sonuçları de?i?mektedir. Non-obstrüktif azoospermi gebelik oranları dü?mektedir. Ayryca bu erkelerde kromozom bozuklu?u (sayysal veya strüktürel) bulunma riski daha fazla oldu?undan böyle bir durumun olmasy halinde gebelik ?ansy ileri derecede azalmaktadyr. Mikroenjeksiyon uygulandy?y taktirde sperm sayy dü?üklü?ü ve sperm morfoloji bozuklu?u genellikle gebelik oranlarını olumsuz etkilememektedir.

Tüpbebek laboratuarının başarıya etkisi

ART uygulamalarının kalbi olarak nitelendirilebilecek olan tüpbebek laboratuary gerek çaly?anlar, gerek kullanylan malzeme ve teknikler açysyndan sistemin başarısynda en önemli faktörlerden birisini olu?turmaktadyr.

Laboratuarda çaly?anların konu ile bilgi, beceri ve deneyimleri son derece önemlidir. Laboratuarda önemsiz gibi dü?ünülebilecek küçük ayryntylar gebelik sonuçlarını önemli düzeyde etkileyebilmektedir. Örne?in; i?lemler syrasynda yumurta manipulasyonunun gere?inden uzun sürmesi, inkübatör kapa?ının fazla açylyp kapatylmasy gebelik oranlarını dü?ürmektedir. Gereken sterilite kurallarına uyulmamasy, inkübatörlerin pH ve gaz ayarlarının uygun olmamasy, i?lemlerin tecrübeli ki?ilerce yapylmamasy başarısyzlykta önemli rol oynamaktadyr. Laboratuarda kullanylan malzemeler non-toksik olmalydyr. Embriyoların geli?im evrelerine göre uygun mediumlar kullanylmalydyr.

Yumurta (oosit) sayy ve kalitesinin başarıya etkisi

Tüpbebek uygulamaşarında yumurta toplama günü elde edilen yumurta sayysy kadar yumurtaşarın kalitesi de önemlidir. Elde edilen yumurtalardan iyi kalitede olanları (MII) i?lemlere alynmaktadyr. Başarıly bir döllenme, bölünme ve geli?mesini yapabilmesi için yumurtanyn kalitesi son derece önemlidir.

Yumurtanyn kalitesini ve olgun olup olmady?ını ?u ?ekilde belirlenmektedir:

Ymmatür oosit (profaz): Polar cisim yok, germinal vezikül koyu, kompakt kumulus mevcuttur.
MI oosit (metafaz I): Polar body yok, germinal vezikül yok, kumulus geni? ve oosit açyk renktir.
MII oosit (metafaz II): Polar cisim var, ooplasma düzgün, kumulus geni? görünümlüdür.
Postmatür oosit: Kumulus yy?yn halinde veya yok, polar cisim var, ooplasma koyu görünümlüdür.
Dejenere oosit (atretik): Kumulus yok, polar cisim ve çekirdek dejenere görünümlü, vakuol mevcuttur.

Döllenme potansiyeli en yüksek yumurtalar MII olanlardyr. MI oositler de bir süre in vitro kültürden sonra M II hale gelebilmekte, ICSI sonrasy döllenebilmektedir. Yumurta kalitesini etkileyen en önemli faktörler ise ?unlardyr:

1. Kadyn ya?y
2. FSH düzeyi
3. Stimülasyon (ilaç kullanymy), HCG dozu ve zamanlamasy: Stimülasyon ve takiplerin do?ru olarak yapylmasy, ilaçların
uygun dozda ve zamanynda kullanylmasy tedavinin başarısy ve hiperstimülasyon sendromu açysyndan önemlidir.
HCG i?nesi do?ru gün ve zamanda yapylmaly, erken veya geç yapylmasy sonucu olumsuz etkileyebilmektedir.
Gonadotropinlerin çok yüksek dozda ve uzun süreyle kullanyldy?y hastalarda yumurta kalitesi daha dü?ük
olmaktadyr.
4. Yumurta toplama i?leminin zamanynda ve uygun ?ekilde yapylmasy
5. Genetik bozukluklar

Döllenme, embriyo bölünme ve geli?mesinin başarıya etkisi

Fertilizasyon (Döllenme) oranlarının yüksek olmasy geli?ecek embriyo sayysını ve kalitesini olumlu yönde etkilenmektedir. E?er döllenme oranları dü?ük olur, az sayyda embriyo geli?irse ve onların kaliteleri de dü?ük olursa gebelik oranları belirgin olarak dü?mektedir. Geli?en embriyo sayysy ve kaliteleri pek çok faktöre ba?lydyr. Her ?eyden önce hastadan toplanan yumurtaşarın sayy ve kalitesine ba?llydyr (hasta faktörü). Genç hastalarda gebelik sonuçlarının daha iyi olmasının ba?lyca nedeni budur. Ayryca, genç bayanların yumurtaşarında kromoozm bozuklu?u bulunma riski daha dü?üktür. Buna ra?men embriyolarının yakla?yk %20-40'ynda kromozomal bozukluk vardyr (anöploidi). Ya? ilerledikçe yumurta sayysy ve kalitesi dü?mekte ve embriyolarda kromozom bozuklu?u bulunma riski artmaktadyr. Embriyo bölünme ve geli?imi üzerinde etki eden önemli faktörlerden biri de ku?kusuz tüpbebek labaratuarının ko?ulları ve orada görevli embriyolog ve biyologların bilgi ve deneyimlerine ba?lydyr.

Geli?en embriyoların kalitesi ?u özelliklerine göre kaliteleri de?erlendirilmektedir:

1. Embriyoyu olu?turan blastomerlerin büyüklük ve ?ekillerinin simetrik olmasy
2. Embriyo içindeki fragmanların yüzdesi (fragmantasyon)


Embriyolar bu özelliklerine göre 4 kaliteye ayrylmaktadyr. Yyi kaliteli embriyolarda blastomerler simetrik olup ve fragmantasyonun azdyr.

Grade I :	Blastomerler e?it büyüklükte, fragmantasyon yok veya < %20
Grade II :	E?it büyüklükte olmayan blastomerler, fragmantasyon yok veya < %20
Grade III :	Fragmantasyon %20-50 ve/veya nonhomojen sitoplasma ve/veya multi- nüklear blastomerler
Grade IIII :	Fragmantasyon > %50

Günümüzde embriyo transferleri genellikle yumurta toplama i?leminden sonraki 3. günde yapylmaktadyr. Bu günde 3 adet, grade 1 ve 8 hücreli embriyo transferi edildi?inde en iyi gebelik sonuçları elde edilmektedir.

Embriyo transferi i?leminin başarıya etkisi

Tüpbebek tedavilerinde gebeli?e ula?madaki en son basamak embriyo transferidir. Embriyo transfer i?leminin en az travma ile yapylmasy gerekmektedir. Gerçek transferin nasyl yapylaca?ını belirlemek için önceden deneme transferi yapylmalydyr. Bu ?ekilde hastanyn rahim a?zy kanaly ve rahim pozisyonu, rahim uzunlu? tespit edilmektedir. E?er hastanyn rahim kanalynda darlyk gibi bir sorun varsa kanal geni?letme i?lemi yapylmalydyr (servikal dilatasyon). Önceden elde edilen bu bilgiler y?y?ynda gerçek transfer rahat bir ?ekilde yapylabilmektedir. Merkezimizde embriyo transfer i?lemi ultrason kontolü altynda yapylmaktadyr. Ultrason kontrolü altynda yapylmasının avantajy, kateterin daha rahat yerle?tirilmesi ve embriyoların rahim içersinde nereye konuldu?unun tam olarak izlenebilmesidir. Bu ?ekilde yapylan transferler ile daha iyi gebelikler elde edilmi?tir. Embriyo transferi i?leminin rahat yapylamady?y veya travmatik geçen hastalarda gebelik oranları dü?mektedir.

Rahim ve Dölyata?ının durumu (Uterus ve Endometrium)

Embriyonun rahim bo?lu?unu dö?eyen dölyata?y (endometrium) tabakasyna tutunup yerle?mesine implantasyon denilmektedir. Ymplantasyonun başarıly bir ?ekilde gerçekle?mesi için embriyonun sa?lam ve iyi kalitede olmasy kadar, endometriumum düzenli bir yapyda geli?mesi ve uygun kalynlykta olmasy da son derece önemlidir. Endometrial kalynly?yn 6mm'nin altynda olmasy halinde gebelik ?ansy çok dü?üktür.

A?a?ydaki durumlarda endometriuma ba?ly olarak implantasyon oranları azalmaktadyr:

1. Endometriuma basky yapan veya düzensizle?tiren myom, polip, do?umsal anomali veya yapy?yklykların olmasy
2. Geçirilmi? rahim içi operasyon veya kürtajlar
3. Enfekiyonlar (özellikle genital tüberküloz geçirenler)
4. Tüplerin tykanmasy sonucu syvy toplanmasy (hidrosalpenks)
5. Endometriumun ince olmasy ve tedaviyle kalynla?mamasy
6. Hormonal veya immünolojik nedenler (örne?in: Endometriosis)