İleri Kadın Yaşına Bağlı İnfertilite ve Tedavi Opsiyonları

Kadın yaşı:

Günümüzde kadınların önemli bir kısmı çocuk sahibi olma isteklerini ileri yaşlara ertelemektedir. Özellikle yüksek öğrenim gören veya iş hayatındaki kadınlar 30'lu 40'lı yaşlarda bebek sahibi olmayı istemektedir. Batı ülkelerinde, kadınların yaklaşık %20'si aile kurmak için 35 yaş sonrasını beklemektedir. Bu kararda rol oynayan birçok sosyal faktör vardır: Önce kariyer sahibi olmak, sağlıklı bir ilişkiyi beklemek, ekonomik olarak hayatlarını güvenceye almak, ya da evliliğin istenildiğinden emin olmamak gibi. İleri yaşta gebe kalabilme ve sağlıklı bir gebelik olasılığının zorlaştığı yeterince anlatılmamaktadır.

30 yaşın altındaki kadınlarda her ay gebe kalabilme olasılığı %20 dolayında iken, 40 yaşın üzerinde bu oran sadece %5'tir. Bu düşüş sadece doğal yöntemlerle gebe kalmakla sınırlı kalmayıp tüp bebek tedavilerindeki başarı oranlarına da yansımakta olup özellikle 37 yaşın üzerindeki kadınlarda uygulanan tedavilerde gebelik oranları dramatik olarak düşüş göstermektedir. Ayrıca ileri yaş anne adaylarında yumurta kalitesinde de bozukluklar meydana geldiğinden kromozomal bozuklukları olan çocuk olma riski de yükselmektedir. Bu nedenle 37 yaşın üzerindeki gebe kalamayan kadınların vakit kaybetmeden tüp bebek merkezlerine başvurmaları gerekmektedir.

Yumurtalıklardaki değişiklikler (Over rezervinde azalma)

40 yaş üzerindeki çiftlerde kısırlığa neden olan problemlere ek olarak, ilerleyen yaşla beraber yumurtalıklarda meydana gelen değişiklikler önemli rol oynamaktadır.

Beyindeki hipotalamus ve hipofiz bezinden salgılanan hormonlar, ovulasyonu ve periodik adet görmeyi düzenlemektedir. Hipotalamus hipofiz bezini uyararak buradan FSH (Folikül Stimüle edici Hormon) ve LH (Lüteinize edici Hormon) salgılatıp kana karışmasını ve yumurtalıklarda yumurta hücrelerinin gelişmesini ve östrojen hormonunun salgılanmasını sağlar.

Ergenlik çağındaki genç bayanların yumurtalıklarında yaklaşık 300.000 dolayında primordial folikül (gelişmemiş yumurta hücresi) vardır. Her ay bir yumurta siklus boyunca gelişir ve döllenmek için hazır hale gelir. Ancak, yine her ay sayıları en az 500-1000'i bulan yumurta hücresi gelişimlerini tamamlayamadan dejenere olur. Kadın menopoza yaklaşınca (genellikle 40-50 yaş arası), geride sadece birkaç bin yumurta kalır. Bu yumurtalar da FSH ve LH'a yeterli cevap vermediklerinden, hipofiz bezi yumurtalıkları daha fazla uyarmak üzere FSH ve LH düzeyini artırır. Yumurtalıklar bir süre artan hormon düzeylerinin etkisiyle kısmi de olsa cevap vermesine rağmen, birkaç yıl sonra FSH ve LH seviyeleri çok artmasına rağmen yumurtalıklar tamamen cevapsız kalmaktadır.

Adetin 3. günü kandan bakılan FSH düzeyinin artmış olması, yumurtalıkların hipofiz uyarılarına cevabının azaldığını yani over reservinin azaldığını gösterir. Bu cevap eksikliği daha düşük kalitede ve az sayıda yumurta yapımı ile sonuçlanır. Hipofizden salgılanan FSH ve LH'a yumurtalıkların yeterli cevap vermemesi sonucu, bir süre sonra yumurtalıklar tarafından üretilen östrojen ve progesteron seviyeleri de azalmaktadır. Dolayısıyla zaman içinde yumurtalıklarda hem yumurta, hem de hormon üretimi azalmaktadır. Bu dönemdeki bayanlarda adetlerde düzensizlikler görülebilmektedir. İki adet arasında geçen süre önce kısalır, daha sonra adet araları uzamaya başlar. Bazen 2-3 ay adet kanaması olmayabilir. Genellikle adet düzensizlikleri sırasında sağlıklı yumurta gelişimi de olmamaktadır. Östrojen ve progesteron hormonları rahmin dölyatağı (endometrium) tabakasının gelişmesi için de gereklidir.

Yumurta sayı ve kalitesi

Yaşla birlikte hem yumurta sayısı hem de kalitesi düştüğünden, sperm tarafından döllenebilme (fertilizasyon) yetenekleri azalır. Ayrıca döllenme olsa bile, oluşan embriyolarda genetik hastalık riski artmaktadır. Örneğin ileri yaşlarda doğum yapan kadınların çocuklarında kromozomal bir hastalık olan "Down sendromu" riski artmaktadır. Kromozomal bozukluğu olan bir yumurta döllense bile yaşama ve gelişme şansı azalmaktadır. Bu nedenle 40 yaşın üzerinde düşük olasılığı artmaktadır.

20'li -30'lu yaşlardaki kadınların yumurtalarından gelişen embriyolar, 40 yaşındaki bir kadının rahmine transfer edildiğinde (donör yumurta ile tüp bebek) genç bayanlara yakın oranlarda gebelik meydana gelmektedir. Yasal olarak serbest olan ülkelerde, ileri yaştaki bir kadının yumurtası gelişmiyor veya kendi yumurtası ile gebe kalamıyorsa dönor yumurta ile tüpbebek uygulaması önerilmektedir. Böylece ileri yaştaki kadınların gebe kalmasında en önemli etken olan yumurta gelişmeme ve yumurta kalitesi sorunu aşılmaktadır. Günümüzde bu yöntem ülkemizde yasal değildir.

İleri yaş ve infertilite tedavi opsiyonları

Adetin 2-3 günü yapılan FSH, LH ve E2 düzeyleri çok önemlidir. Bu hormonların seviyeleri tedavi sırasında yumurtalıkların vereceği cevabı ve gebelik şansını belirlemektedir. 40 yaş üzerindeki bayanlarda gebelik olasılığının düşük olduğu bilinmekle birlikte, adetin 3. günü yapılan FSH ve LH seviyelerinin yüksek olması bu şansın daha da azaldığını ifade etmektedir. Bu sonuçlar değerlendirildikten sonra hastaya doğru bilgiler verilmeli ve tedavi opsiyonları tartışılmalıdır.

Genetik danışmanlık

37-40 yaş üzerindeki bayanların bebeklerinde kromozomal bozukluk olasılığı yüksek olduğundan, hamileliğe karar verdiklerinde kadın-doğum veya genetik uzmanı tarafından genetik danışmanlık verilmelidir. Bu yaştaki gebeliklerde "amniyosentez" mutlaka önerilmelidir. Hastaya tüpbebek uygulaması yapılmasına karar verildiyse, pre-implantasyon genetik tanı (PGD) hakkında bilgi verilmelidir. PGD uygulaması ile normal embriyolar seçilerek transfer edildiği taktirde hastaya birçok yarar sağlanacaktır.

Tedavi yöntemleri ve alternatifler

Gerekli tüm testler yapıldıktan sonra tedavi yöntemleri ve başarı oranları hakkında çifte ayrıntılı bilgi verilmelidir. Bazı çiftler kısırlık tedavisi yerine evlat edinmek veya yasaları elveren ülkelerde donör yumurta ile tüpbebek uygulaması yaptırmak isteyebilirler.

Yaşa bağlı infertilite olgularında hastalar iyi değerlendirilmeli ve tedavi şeması en basit uygulama olan intra-uterin inseminasyon (aşılama) ile tüpbebek uygulaması yelpazesinde sunulmalıdır.

Donör yumurta ile IVF

Çeşitli tedavi yöntemleri ile başarılı olunamamış ileri yaştaki bayanlarda tedavi yöntemleri sınırlıdır. Kendi yumurta hücreleri kullanılamayan bu vakalarda genç bir kadının yumurtasını kullanmak yöntemi seçilebilir. Erken menopoz tanısı konulmuş bir bayanın gebe kalması ancak bu şekilde mümkün olmaktadır. Yumurtalıkları sağlıklı olan genç bir kadından alınan yumurta ile yapılan tüp bebek uygulamasında gebelik şansı yüksektir. Verici kadının kim olduğu bilinebilir veya bilinmeyebilir. Genellikle fiziksel özelliklere uygun olan vericiler seçilir. Bu yöntemde bebeğin yumurtayı veren kadının genetik özelliklerini taşıyacağı unutulmamalıdır.

Ülkemizde yasal sınırlama nedeniyle uygulanmayan bu yöntem Belçika, İngiltere, İspanya gibi bazı Avrupa ülkelerinde, Avustralya ve A.B.D.'de başarıyla uygulanmaktadır. Ancak, Türkiye de dahil olmak üzere Almanya, İsviçre gibi ülkelerde yasal, dini veya etik nedenlerle yasaklanmıştır.