İleri Kadın Yaşına Bağlı İnfertilite ve Tedavi Opsiyonları
Erkek Yaşı
Erkeklerde yaş ile birlikte sexüel fonksiyonlarda bazı değişiklikler olmaktadır. Testisler yaş ilerledikçe yumuşaklaşır ve küçülür. Spermlerin şekilleri küçülür ve hareket etme yetenekleri azalır. Bu değişikliklere rağmen erkeklerde çocuk sahibi olabilmek için belirli bir yaş sınırı yoktur: 60-70 yaşlarındaki bir erkek, kendisinden genç bir eşinden çocuk sahibi olabilmekteler. Sıklıkla, testesteron seviyesindeki düşmeye bağlı olarak cinsel istekte (libido) azalma olmaktadır. İleri yaşlarda ereksiyonda (sertleşme) zorluk görülür. Libidodaki bu değişiklikler sadece ilerleyen yaş ile açıklanamaz; genellikle ileri yaşın beraberinde getirdiği hastalıklar, stres, ilaç kullanımı da nedenler arasındadır. Fakat sağlıklı erkeklerde bu sorunlar görülmeyebilir.
Kadın Yaşı
Günümüzde kadınların önemli bir kısmı çocuk sahibi olma isteklerini ileri yaşlara ertelemektedir. Özellikle yüksek öğrenim gören veya iş hayatındaki kadınlar 30'lu 40'lı yaşlarda bebek sahibi olmayı istemekteler. Batı ülkelerinde, kadınları yaklaşık % 20'si aile kurmak için 35 yaş sonrasını beklemekteler. Bu kararda rol oynayan birçok sosyal faktör vardır: Önce kariyer sahibi olmak, sağlıklı bir ilişkiyi beklemek, ekonomik olarak hayatlarını güvenceye almak, ya da evliliğin istenildiğinden emin olmamak gibi. İleri bir yaşta gebe kalabilmenin ve sağlıklı bir gebelik yaşayabilmenin zorlaştığı kadınlara yeterince anlatılmamaktadır.
İleri yaşlarda gebelik şansının düştüğü bir gerçektir. 30 yaşın altındaki kadınlarda her ay gebe kalabilme olasılığı % 20 dolayında iken, 40 yaşın üzerinde bu oran sadece % 5'tir. Kısırlık tedavisi görülse bile (tüp bebek) gebelik oranı düşmekte, düşük yapma oranı yükselmektedir. Kısırlık tedavilerine başlamadan önce en az bir yıl gebelik için beklemeli, bu süre içinde gebe kalınamadığı durumlarda infertilite tetkiklerine başlanmalıdır. 40 yaş üzeri kadınlar için bu süre 6 aydır.
Yumurtalıklardaki değişiklikler (Over rezervinde azalma)
40 yaş üzerindeki çiftlerde kısırlığa neden olan problemlere ek olarak, ilerleyen yaşla beraber yumurtalıklarda meydana gelen değişiklikler önemli rol oynamaktadır.
Beyindeki hipotalamus ve hipofiz bezi, ovulasyonu ve periodik adet görmeyi sağlamaktadır. Hipotalamus, hipofizi uyararak "follikül stimüle eden hormon" (FSH) ve "lüteinizan hormon" (LH) salınmasını sağlar. Bu iki hormon kan dolaşımına geçerek yumurtalıklarda yumurta hücresi gelişmesini ve "östrojen" adındaki kadınlık hormonunun üretimini sağlar.
Ergenlik çağındaki genç bayanların yumurtalıklarında yaklaşık 300.000 dolayında primordial folikül (gelişmemiş yumurta hücresi) vardır. Her ay bir yumurta siklus boyunca gelişir ve döllenmek için hazır hale gelir. Ancak, yine her ay sayıları en az 500-1000'i bulan yumurta hücresi gelişimlerini tamamlayamadan dejenere olur. Kadın menopoza yaklaşınca (genellikle 40-50 yaş arası), geride sadece birkaç bin yumurta kalır. Bu yumurtalar da FSH ve LH'a yeterli cevap vermediklerinden, hipofiz bezi yumurtalıkları daha fazla uyarmak üzere FSH ve LH düzeyini artırır. Yumurtalıklar bir süre artan hormon düzeylerinin etkisiyle kısmi de olsa cevap vermesine rağmen, birkaç yıl sonra FSH ve LH seviyeleri çok artmasına rağmen yumurtalıklar tamamen cevapsız kalmaktadır.
Adetin 3. günü kandan bakılan FSH düzeyinin artmış olması, yumurtalıkların hipofiz uyarılarına cevabının azaldığını ifade etmektedir. Yani over reservinin azaldığını gösteriri. Bu cevap eksikliği daha düşük kalitede yumurta yapımı ile sonuçlanır. Hipofizden salgılanan FSH ve LH'a yumurtalıkların yeterli cevap vermemesi sonucu, bir süre sonra yumurtalıklar tarafından üretilen östrojen ve progesteron seviyeleri de azalmaktadır. Dolayısıyla zaman içinde yumurtalıklarda hem yumurta, hem de hormon üretimi azalmaktadır. Bu dönemdeki bayanlarda adetlerde düzensizlikler görülebilmektedir. İki adet arasında geçen süre önce kısalır, daha sonra adet araları uzamaya başlar. Bazen 2-3 ay adet kanaması olmayabilir. Genellikle ddet düzensizlikleri sırasında sağlıklı yumurta gelişimi de olmamaktadır. Östrojen ve progesteron hormonları rahmin dölyatağı (endometrium) tabakasının gelişmesi için de gereklidir.
Yumurta sayı ve kalitesi
Yaşla birlikte hem yumurta sayısı azalır, hem de bu yumurtaların kalitesi düştüğünden sperm tarafından döllenebilme (fertilizasyon) yetenekleri azalır. Ayrıca döllenme olsa bile, oluşan embriyolarda genetik hastalık riski artmaktadır. Örneğin ileri yaşlarda doğum yapan kadınların çocuklarında kromozomal bir hastalık olan "Down sendromu" riski artmaktadır. Kromozomal problemi olan bir yumurta döllense bile yaşama ve gelişme şansı azalmaktadır. Bu yüzden 40 yaşın üzerinde düşük olasılığı artmaktadır.
20'li -30'lu yaşlardaki bir kadının yumurtalarından gelişen embriyolar, 40 yaşındaki bir kadının rahmine transfer edildiğinde (donör yumurta ile tüp bebek) genç bayanlara yakın oranlarda gebelik meydana gelmektedir. Yasal olarak serbest olan ülkelerde, ileri yaştaki bir kadının yumurtası gelişmiyor veya kendi yumurtası ile gebe kalamıyorsa dönor yumurta ile tüpbebek uygulaması önerilmektedir. Böylece ileri yaştaki kadınların gebe kalmasında en önemli etken olan yumurta gelişmeme ve yumurta kalitesi sorunu aşılmaktadır.
İleri yaş ve infertilite tedavi opsiyonları
37-40 yaş üzerindeki bir bayan gebe kalmaya çalışmasına rağmen 6 ay içinde hamile kalamadıysa infertilite uzmanına yönlendirilmelidir. Gerekli infertilite tetkikleri en kısa zamanda tamamlanmalıdır. Özellikle adetin 2-3 günü yapılan FSH, LH ve E2 düzeyleri çok önemlidir. Bu hormonların seviyeleri tedavi sırasında yumurtalıkların vereceği cevabı ve gebelik şansını belirlemektedir. 40 yaş üzerindeki bayanlarda gebelik olasılığının düşük olduğu bilinmekle birlikte, adetin 3. günü yapılan FSH ve LH seviyelerinin yüksek olması bu şansın daha da azaldığını ifade etmektedir. Bu sonuçlar değerlendirildikten sonra hastaya gerekli bilgiler doğrulukla verilmeli ve tedavi opsiyonları hastayla tartışılmalıdır.
Genetik danışmanlık
37-40 yaş üzerindeki bayanların bebeklerinde kromozomal bozukluk olasılığı nispeten yüksek olduğundan, hamileliğe karar verdiklerinde kadın-doğum veya genetik uzmanı tarafından genetik danışmanlık verilmelidir. Gebelik olduğu taktirde "amniyosentez" mutlaka önerilmelidir. Eğer hastaya tüpbebek uygulaması yapılmasına karar verildiyse, pre-implantasyon genetik tanı (PGD) hakkında bilgi verilmelidir. Eğer PGD uygulama imkanı var ise, normal embriyolar seçilerek transfer edildiği taktirde hastaya birçok yarar sağlanacaktır.
Tedavi yöntemleri ve alternatifler
Gerekli tüm testler yapıldıktan sonra tedavi yöntemleri ve başarı oranları hakkında çifte ayrıntılı bilgi verilmelidir. Bazı çiftler kısırlık tedavisi yerine evlat edinmek veya yasaları elveren ülkelerde donör yumurta ile tüpbebek uygulaması yaptırmak isteyebilirler.
İlk değerlendirmelerden sonra eğer bir neden saptanmış ise ona yönelik bir tedavi yöntemi önerilebilir. Bazı durumlarda ise kısırlığın nedeni saptanamaz ve genellikle yaşa bağlanır. Böyle durumlarda ya da tedavi başarısız olduğunda intra-uterin inseminasyon (aşılama) veya tüp bebek uygulaması önerilmektedir.