Polikistik Over Sendromu Nedir?
Polikistik over sendromu (PKOS) üreme çağındaki kadınların yaklaşık %5-7'sinde görülen çağımızın çok sık karşılaşılan bir sorunudur. PKOS yumurtlama olmaması ve buna bağlı olarak ortaya çıkan adet düzensizliği, tüylenme, kilo alma, sivilcelenme, saç dökülmesi, gebe kalamama veya “zor” gebe kalma ve çok çeşitli başka belirtilerle seyredebilen bir durumdur. Hastalarda belirtilerin bir bölümü ya da hepsi birlikte bulunabilir.
PKOS ‘u olan kadının ailesinde de aynı risklere sahip olduğu ve bazı genlerin sorumlu olduğu sanılmaktadır. Polikistik over sendromunun kadının hayatının hangi döneminde başladığı bilinmemektedir. Bazı araştırmalarda anne karnında bazı araştırmalarda ergenlik döneminde başladığı savunulmuştur.
Normalde adet döngüsünün ilk gününden itibaren olgunlaşmaya başlayan yumurta hücresinin gelişiminin yarıda kalması, yeterli büyüklüğe erişip çatlayamayarak her defasında yumurtalıklardan birinde milimetrik boyutlarda bir kistin oluşmasıyla sonuçlanmaktadır. Yumurtanın çatlayamaması adet görmek için gerekli hormon seviyesinin tamamlanamayarak adetin gecikmesine ve bir dizi hormonal bozukluğun oluşmasına neden olmaktadır. Hastalığın belirtilerinin ortaya çıkmasına neden olan esas olay kadınlarda hakim olması gereken östrojen hormonu yerine erkeklere özgü karakterlerin gelişmesini sağlayan androjen hormonunun fazla salgılanmasıdır.
 |
 |
Polikistik over sendromlu hastaların yumurtalıklarında her ay oluşup yeterli büyüklüğe erişemediği için çatlayamayan yumurtalar yumurtalık yüzeyine dizilerek 'inci gerdanlık arazı' denilen ultrason bulgusuna neden olurlar.
PKOS Belirtileri Nelerdir?
Adet düzensizliği
Normal bir kadının adet döngüsü 28-35 gün arasında sürmektedir. Yılda 1 veye 2 kez adet gecikmesi normal olarak kabul edilmektedir. Ancak adetler 35 günden uzun sürüyor ve 1 yılda 3 kereden fazla adet gecikmesi oluyorsa hormonal bozukluklar araştırılmalıdır.
Tüylenme
Tüylenme "yarım kalan foliküllerden" erkeklik hormonlarınından(androjenler) en güçlüsü olan testosteronun fazla miktarlarda üretilmesine bağlıdır. PKOS'lu kadınlarda tüylenme en sık yüzde çene ve dudak üstünde olur. Daha ileri durumlarda tüylenme göğüsler arasında, göğüs uçlarında, göbekte olabilir. Tüylenmenin şiddeti hastalığın yaptığı hormon bozukluğunun derecesine bağlıdır.
Sivilcelenme
Sivilcelenmenin nedeni yine androjenlere bağlı ciltteki aşırı yağlanmadır. Ergenlik döneminde normalden daha yağlı ve sivilceli bir cilt veya ergenlik dönemi bittikten sonra devam eden cilt sorunları akla hormonal bozuklukları getirmelidir. Sivilceler sadece yüz bölgesinde değil aynı zamanda sırt, göğüs, boyun gibi vücudun diğer bölümlerinde de çıkabilir. Adet döngüsü boyunca ciltteki sorunların şiddeti değişmektedir. Daha çok adet kanaması dönemi problemler artış eğilimi göstermektedir.
Saç dökülmesi
PKOS'lu kadınlarda ender olarak erkeklik hormonu seviyesinin artışı sonucunda erkek tipi saç dökülmesi olmaktadır. Özellikle alın ve şakak bölgelerinde oluşan saç dökülmesi androjen kaynaklı nedenleri düşündürmelidir.
Kilo artışı
Polikistik over sendromlu kadınların en önemli sorunlarından biri obezitedir. Obezite ölçülen vücut ağırlığının ideal vücut ağırlığından % 20 fazla olmasıdır. Beden kitle indeksinin ( BKİ ) 25 kg/m²‘nin üzerinde olması olarak tanımlanır. PKOS zayıf ve obez kadınlarda görülebilir fakat polikistik over sendromlu %75 kadında obezite görülmektedir. Boy kilo oranın 30kg/m² olması anlamına da gelmektedir. PKOS'ta obezite görülme sıklığı %30-50 civarındadır. PKOS’lu kadınlarda obezite arttıkça yumurtlama bozukluğu artmakta ve obez kadınların kilo vermeleri zorlaşmaktadır. Bu durum bir çeşit kısır döngüyü doğurur.
BKİ, vücut ağırlığının (kg), boyun karesine (m²) bölünmesi ile hesaplanır. Bu değer yaş ve cinsiyetten bağımsızdır.
BKİ‘ı ;
18.5 kg/ m² altında olanlar zayıf
18.5-24.9 kg/ m² arasında olanlar normal kilolu
25-29.9 kg/ m²arasında olanlar fazla kilolu
30-39.9 kg/ m²arasında olanlar obez(şişman)
40 kg/ m²'nin üzerinde olanlar ileri derecede obez olarak tanımlanırlar.
PKOS'un Uzun Dönemde Riskleri Nelerdir?
Şeker hastalığına yatkınlık (İnsülin direnci)
Polikistik Over Sendromlu kadınlar şeker hastalığı(diyabet) gelişimi yönünden artmış risk altındadır. Yaş, beden kitle indeksi, artmış bel çevresi, bel/kalça oranı ve birinci dereceden yakınlarında diyabet öyküsü PKOS'ta diyabet risk faktörleri arasındadır. Polikistik over sendromunda insülin direnci temel rol oynamaktadır. İnsülin direnci yumurtlama fonksiyonunun bozulmasına neden olarak polikistik over sendromlu hastaların çocuk sahibi olmalarını zorlaştırmaktadır.
İnsülin direncini hesaplamak için geliştirilmiş pek çok formül bulunmaktadır. En basit hesaplama yolu açlık kan şekerinin açlık insülinine bölünmesidir. Bu değer 4.5'in altında ise hastada insülin direnci mevcut demektir.
Yüksek tansiyon ve kalp krizi riski
Polikistik over sendromlu kadınlarda görülen obezite, şeker hastalığı,yüksek tansiyon ve yüksek kan yağlarının olması kalp krizi riskini arttırmaktadır.
Bunlar arasında obezite en önemli risk faktörlerinden biridir. Obezite, kalbin yapısında ve fonksiyonunda çeşitli değişikliklere yol açabilir. Obezite ve hipertansiyonun birlikte bulunması kalbin yapısı ve fonksiyonu üzerine olan etkinin çok daha şiddetli olmasına neden olur. Beden ağırlığı olması gerekenin %20 üzerinde olanlarda hipertansiyon sıklığı normal ağırlıktakilerin 2 katıdır. Özellikle bel/kalça oranı artmış hastalarda kan basıncı yüksekliği ile yakından ilişkilidir.
PKOS’lu kadınlarda artmış insülin direnci kan yağlarının yükselmesine sebep olmaktadır. Kanda kötü kolesterolde(LDL) iyi kolesterole (HDL) oranla artış olması polikistik over sendromlu kadınlarda damarlarda sertleşme (ateroskleroz) riskini ortaya çıkarır. Bu durumda kadınlarda felç ve kalp krizi riski oluşmaktadır. Özellikle insülin direnci mekanizması genel olarak kanda pıhtılaşma eğilimi yaratmakta ve damar tıkanıklığı oluşma riskini artırmaktadır.
Rahim kanseri riski
Polikistik over sendromlu kadınlar rahim kanseri riski taşımaktadırlar. Endometrium (Rahim iç tabakası ) kanseri kadınlarda görülen kanserler arasında ikinci sıradadır. Obezite, düzenli olarak rahim iç tabakasının adet kanaması ile dökülememesi ve çocuk doğurmamak kanser riskini arttırmaktadır.
PKOS’de rahim iç tabakasının yüksek östrojen düzeyine maruz kalınması ve yumurtlama olmadığı için progesteron hormonunun koruyucu etkisinin ortadan kalkması nedeni ile kanser riski artmaktadır. Polikistik over sendromu olan kadınların adet kanaması olması için ilaç kullanmaları bu riski azaltmaktadır. Hormon tedavisi almak istemeyen kadınlarda belirli aralıklarla endometrial kalınlık değerlendirmesi için ultrason yapılmalıdır. Endometrial kalınlığın adet sonrası azalmaması durumunda endometrial biyopsi(rahim iç zarından parça alınması) yapılmalıdır.
Polikistik Over Sendromu Tanısı Nasıl Konur?
Hastalığın belirtilerinden herhangi biri veya birkaçı ile doktora başvuran hastaya ilk yapılması gereken ultrasonla yumurtalıkların değerlendirilmesidir. Ultrasonda her bir yumurtalıkta 2-9 mm büyüklüğünde 12 veya daha fazla sayıda yumurta keseciği bulunması veya yumurtalık hacminin büyümesi hastaya polikistik over tanısı koydurur. Hastalığın sendrom olarak adlandırılabilmesi için hormon bozukluğunun klinik belirtileri (tüylenme, sivilcelenme, kilo artışı gibi) veye kanda bakılan hormon düzeylerinin normal dışı olması gerekir. Ayrıca adet düzensizliği (seyrek adet görme veye hiç adet görmeme) de tanı için gereken kriterlerdendir.
Ayrıca tanı koyarken, adet düzensizliği ve tüylenme gibi polikistik over sendromu belirtilerini taklit eden; hipotiroidi (tiroid bezinin az çalışması), hiperprolaktinemi (süt hormonunun yüksek olması), Cushing Sendromu (böbrek üstü bezinde bozukluk) gibi hastalıkları dışlamak gerekmektedir. Bunlara yönelik ek hormon tetkikleri istenmelidir.
Poliskistik Over Sendromu Tedavisi Nedir?
Polikistik over sendromunun tedavisi hastanın belirti ve bulgularının şiddetine, hormonlarının durumuna, yaşına ve en önemlisi gebelik isteğinin olup olmamasına bağlı olarak değişkenlik gösterir.
Kilo Kontrolü İçin Tedaviler
Vücut ağırlığının % 5-7'si oranındaki bir azalma kadınların yaklaşık % 75’inde hiperandrojenizm (erkeklik hormonu yüksekliği) belirtilerinde düzelme olduğu görülmektedir. Kilo vermek yumurtlama fonksiyonlarının geri dönüşünü sağlayarak hastaların gebe kalmasını kolaylaştırmaktadır. Kilo vermenin en etkili tedavisi diyet ve düzenli egzersizdir. Uzman diyetisyenlerin kontrolünde hazırlanmış diyetler uygulanmalıdır. Kiloda hedef vücut kitle indeksini 27’nin altına indirmektir. Bunun için stresten uzak yaşam tarzı değişikliğine gidilmeli, düzenli egzersiz yapılmalı ve yüksek lif içeriği olan yağdan fakir diyetle beslenilmelidir.
Sivilcelenme ve Tüylenme İçin Tedaviler
Tedavide doğum kontrol ilaçları olarak bilinen östrojen ve progesteron kombinasyon tedavisi gebe kalmayı düşünmeyen kadınlara uygulanan ilk tercihtir. Östrojen hipofizdeki luteinizan hormon salınımını baskılamakta bu da yumurtalıklardaki androjen(erkeklik hormonu) üretimini azaltmaktadır. Ayrıca karaciğerde hormon bağlayıcı proteinin üretimini arttırarak kandaki testosteron seviyesini düşürmektedir. Bu sayede cilt problemlerinin giderilmesi ve tüylenmenin azaltılması mümkündür. Tedavinin mevcut tüylere etkisi olmayacağından çeşitli kozmetik epilasyon yöntemleri uygulanıp yeni çıkacak olan tüylerin önlenmesi için hormon tedavisi verilebilir.
Ayrıca tedavide doğum kontrol ilaçları dışında spironolakton, siproteron asetat, finasterid ve flutamid gibi ilaçlar da kullanılanılabilir. Eflornithine krem olarak kullanılır ve mevcut kılları ortadan kaldırmaz, üst dudak ve çenedeki istenmeyen kılların büyümesini azaltır. Obezite tüylenmeyi artırdığı için tüylenmesi olan hastalar kilolu ise mutlaka kilo vermelidir.
İnsülin Direncini Azaltmaya Yönelik Tedaviler
Polikistik over sendromunun gelişmesinde insülin direnci anahtar rol oynamaktadır. İnsülin direnci tedavisinde kullanılan ilaçlar arasında en etkili ajan metformindir.
Metformin glukoz taşınmasını artırarak hastalarda kanda insülin seviyesini ve androjen seviyesini düşürmektedir. Ayrıca metformin tedavisinin vücut ağırlığındaki değişikliklerden bağımsız olarak yüksek kan şekerini düşürdüğü, polikistik over sendromu olan kadınların büyük çoğunluğunda adet düzensizliklerinin ve yumurtlama fonksiyonlarının düzeldiği gözlenmiştir. Metformin PKOS’lu kadınlarda gebe kalma oranlarını artırmaktadır.
Ayrıca erken dönem gebelik kayıplarını azalttığı için gebeliğin ilk 3 ayına kadar kullanılabilir. Metfofminin gebelikten önce kullanılmasının gebelik şekeri gelişmesini önlediği çalışmalarda gösterilmiştir. Metformin yerine kullanılabilecek insülin düşürücü çeşitli tedaviler bulunmakla birlikte en etkili tedavi kilo vermektir. Polikistik over hastalarında mevcut kilolarının %5-10'unu vermeleri halinde hormon düzeylerinin normal seviyelere inerek yumurtlama fonksiyonlarını düzelttiği ve insülin direnci azalttığı bilinmektedir.
Polikistik Over Sendromunda Cerrahi Tedavi Yöntemleri
Polikistik over sendromunda laparoskopik (kapalı ameliyat) yöntemle yumurtalık dokusundaki kistler üzerine delik açılmasına 'drilling' operasyonu adı verilir. Bu işlem iyi bir teknikle yapılırsa operasyon sonrası yapışıklıklar açık cerrahiye oranla çok daha az olmaktadır.
 'Laparaskopik ovaryan drilling' operasyonu |
Polikistik Over Sendromu ve İnfertilite
Polikistik over sendromu kadınlarda infertilitenin (kısırlık) en sık sebebidir. PKOS'lu hastaların gebe kalamamasının altında yatan neden yumurtlama problemi olduğu için tedaviye yumurtlamayı kolaylaştırıcı yöntemlerle başlanır.
Yumurtalıkların Uyarılması
Tedavinin ilk aşaması yeterli sayıda döllenme yeteneğine sahip yumurta elde edebilmektir. Bu amaçla yumurtalıklar çeşitli ilaçlar ile uyarılırlar. İnsanda ilk tüp bebek gebeliği, doğal bir adet döneminde elde edilmiş tek yumurta döllenmesi ile elde edilmiş olsa bile, birden fazla sayıda embriyo transfer edilmesi, başarı olasılığını arttırmaktadır.Yeterince embriyo elde edebilmek için yeterince yumurta elde etmek gerekir. Bu amaçla yumurtalıkların uyarılması için çeşitli tedaviler uygulanmaktadır.
INTRAUTERİN INSEMİNASYON (AŞILAMA)
Aşılama olarak da bilinen intrauterin inseminasyon tedavisi çocuğu olmayan çiftlere uygulanan en yaygın tedavilerden biridir. Aşılama tedavisi sperm sayısı, yapısı ve hareketliliği normalin altında olan hastalara uygulanır. Aşılama tedavisi uygulanmadan önce erkekten alınan meni örneği sayı, hareket, yapı ve antisperm antikorları yönünden detaylı olarak incelenir. Hastanın tüplerinin açık olup olmadığının rahim filmi ile değerlendirilmesi gereklidir.
Bu işlemden önce hastanın yumurtalıklarının uyarılması için ilaç kullanabilir. Bu uygulama ile çoğul gebelik ihtimali artar. Hastanın ilaç kullandığı süre içinde ultrasonografik incelemeler yapılarak yumurta gelişimi izlenir ve yumurtanın içinde bulunduğu folikül adı verilen kesenin çapı 18-20 mm’ye ulaştığında hCG enjeksiyonu (folikülün çatlamasını sağlayan iğne) yapılır. Bundan 34-38 saat sonra aşılama yapılır.
Uygulamanın yapılacağı gün erkekten alınan meni özel yöntemlerle hazırlanarak hareketliliği ve yapısı iyi olan spermlerden zenginleştirilir. Aşılama yapılırken meninin hazırlanmadan kullanılması sakıncalıdır. Bu durum kadında alerjik reaksiyonlara, enfeksiyonlara ve ağrıya neden olabilir. Hazırlanan örnek özel katater aracılığı ile hastanın rahmine verilir.
Düzenli adet gören, tüpleri açık olan, endometriozis hastalığı olmayan ve 35 yaşın altında olan kadınlarda başarı daha yüksektir. Aşılama ile gebelik şansı her uygulamada % 15-20 civarındadır.
IVF (İNVİTRO FERTİLİZASYON) VE ICSI (MİKROENJEKSİYON)
Yumurta kültürü ve sperm hazırlanması tamamlandıktan sonra döllenme safhasına geçilir. Döllenme standart tüp bebek (in vitro fertilizasyon; IVF) veya mikroenjeksiyon (intrasitoplazmik sperm injeksiyonu; ICSI) ile sağlanır. IVF ve ICSI’nin tek farkı dölleme safhasıdır; bunun dışında tüm basamaklar tamamıyla aynıdır. IVF yöntemi sperm problemi olmayan olgularda tercih edilir. ICSI yöntemi ise sperm problemi olan ve izah edilemeyen infertilite (kısırlık) olgularında tercih edilir. IVF’de yıkanan sperm yumurta yanına konur ve sperm kendisi döllemeyi gerçekleştirir. ICSI’de IVF’den farklı olarak öncelikle, yumurta etrafındaki hücreler eritilir ve bu şekilde yumurta mikroenjeksiyona hazır hale getirilir. Yumurta etrafındaki hücreler eritildikten sonra, yumurtanın olgunluğu değerlendirilir. Mikroenjeksiyonda bir sperm özel bir mikroskop altında bir yumurta içerisine yerleştirilir Döllenen yumurtalar inkübatöre yerleştirilir.
Ovaryan Hiperstimülasyon Sendromu ( Aşırı uyarılmış yumurtalıklar)
Polikistik overli hastalara yumurta gelişimini uyaran ilaçları kullanırken çok dikkatli olunmalı ve ilaç dozu çok iyi ayarlanmalıdır.İlaç dozu yetersiz olduğunda yumurta gelişimi olmadığı gibi uygunsuz dozda ilaç verildiğinde (bazen çok küçük dozda bile olabilir) yumurtalıkların aşırı uyarılması ve çok sayıda yumurta gelişimi olabilir.
 Aşırı uyarılmış yumurtalıklar |
Bu durumda da ikiz ,üçüz Ya da daha fazla çoğul gebelik olabileceği gibi annenin hayatını bile tehdit edebilecek boyutta olabilecek Ovaryan Hiperstimülasyon Sendromu(aşırı uyarılmış yumurtalık) na sebep olabilir.Bu nedenle uygun doz ve ilaç seçimi önemlidir.
OHSS ile ilgili aşağıda belirtilen bulgulardan bir veya daha fazlası görülebilir:
1. Karında aşırı şişlik hissi
2. Alt karın ağrısı: karında aşırı şişlik, gerginlik hissi ve ağrı (bir miktar, abartılı olmayan karında şişlik hissi ve ağrı normal olarak olabilir). Bazen beraberinde bulantı, kusma, ve/veya ishal olabilir.
3. Kilo alımı: İki ardışık günde ani, hızlı ve 1 kilodan fazla kilo artışı
4. İdrar çıktısı: Dikkati çeken idrar çıktısında azalma veya artma
5. Bulantı, her zamanki yemek ve içecekleri yiyememe veya içememe
6. Nefes darlığı