MYOMLAR
Myomlar rahim kasının iyi huylu tümörleridir. 35 yaş üzerindeki kadınların yaklaşık %20-25 inde rahimde myomların geliştiği tahmin edilmektedir. Myomların gelişimi kadınlık hormonu olan östrojenin etkisi ile büyürler. Çok çeşitli büyüklük ve sayıda olabilirler, rahmin değişik yerlerine yerleşebilirler.
Belirtiler genellikle tümörün ölçüsü, sayısı ve yeri ile ilgilidir. En sık karşılaşılan belirti aşırı ve düzensiz adet kanamasıdır. Myomlar üreme çağı boyunca yavaş büyürler, menopozdan sonra da küçülürler.
Myomlar rahimde yerleştikleri yere göre aşağıdaki şekilde sınıflandırılırlar:
Intramural Myomlar: Myomların en sık görülen şeklidir. Rahmin kas tabakası içine yerleşirler. Rahmi büyütürler, adet kanamasını artırırlar, düzensiz ve ara kanamalara neden olurlar.
Submukoz Myomlar: Rahim iç zarı olan endometrium tabakası altına yerleşirler. Büyüdükçe endometriyumu inceltir ve yüzeye çıkarlar. Bu sırada rahim kanlanmasını bozarak enfeksiyon odakları oluştururlar. Submüköz myomlar saplı da olabilir. Saplı olanların bazen rahim ağzından dışarı sarktığı görülür. Düzensiz kanamalara ve krampa neden olurlar.
Subseröz Myomlar: Rahmin dış yüzünde karın boşluğuna doğru gelişirler. Büyüdükçe saplı şekil alırlar. Büyüyen subseröz myomlar baskıya bağlı sırt ağrısı, kabızlık ve idrar sorunları yaratabilirler. Saplı myomlar bazen sapı etrafında dönerek çevre dokulara özellikle barsaklara yapışabilirler. Kanlanması bozulan bu myomlar, yapıştıkları dokudan kanlanma sağlarlar. Bu nedenle bu myomlara parazit ismi verilir.
Intraligamenter Myomlar: Subseröz myomun geniş karın içi bağların içine doğru büyümesi ile oluşurlar.
 Bulundukları yere göre myomların sınıflandırılması |
Myomlarda görülen belirti ve şikayetler nelerdir?
Bazı kadınlar, hiç bir belirti bulmadıklarından dolayı myomun farkına bile varmazlar. Bazılarında ise kadın doğum muayeneleri sırasında tesadüfen tespit edilirler. Ancak çoğu zaman büyümekle orantılı olarak aşağıdaki belirtileri vermeye başlarlar.
Myomlara bağlı yakınmalar myomun yerleşim yerine ve büyüklüğüne bağlı olarak değişkenlik gösterir. Büyük boyutlara ulaşmış herhangi bir yakınma yapmayan myomlar olabileceği gibi çok küçük boyutlarda ancak ciddi rahatsızlık yapan myomlar olabilir.
Fazla miktarda kanama
Myomlu kadınların yaklaşık %30'unda adet kanamaları normalden fazla olur. Yerleştiği yer rahimin iç kısmına yaklaştıkça kanama miktarı artar. Pıhtı tarzında, şiddetli ve düzensiz kanama yapabilir. En fazla kanamaya yol açan submüköz myomlardır. Kitle büyüdükçe endometrium dokusunu iter ve dolayısı ile bu dokunun yüzölçümü artar. Kanamaya müsait alan fazlalaştığı için kanamanın miktarı da artar. Başlangıçta kanamanın süresi aynı, kaybedilen kanın miktarı fazladır. Zamanla süre de uzamaya başlar. Bu fazla kanamalar bir süre sonra kansızlığa yani anemiye neden olur.
Bazı myom türleri ise bir taraftan adet kanamasını artırır diğer taraftan ara kanamalara neden olur. Kanama sonrası meydana gelen kansızlık ise halsizlik, baş dönmesi, nefes darlığı, çarpıntı, baş ağrısı gibi değişik şikayetlere sebep olur. Yani myom kadının sosyal hayatını da etkileyebilen bir hastalıktır. Myomda kanama nedenlerini şöyle sıralanabilir:
- Endometrium yüzeyinin genişlemesi,
- Rahimdeki damarlanmanın artması
- Rahimin kasılması yetersiz olacağından damar ağızları kapanamaması
Bası bulguları
Myomun büyüyerek bulunduğu bölgedeki organlara yaptığı baskıya ait bulgulardır. Rahmin önünde yer alan myom mesaneye baskı yapar. Mesanenin yerini daraltır. Sık sık idrara çıkma şikayetleri görülür. Rahim arkasındaki myom ise barsağa bası yapar. Ağrılı ve zor dışkılama ve bu nedenle de kabızlığa eğilim şikayetleri görülür. İleri derecede karın içerisinde büyüyen myomlar ise batın içi toplardamar ve lenf damarları sistemlerine yaptığı bası nedeniyle bacaklarda ödem görülmesine sebep olur.
Karında büyüme veya şişlik
Bazı myomlar oldukça büyür. Karın içerisindeki organlarıda yukarı doğru iter. Büyümesi ile birlikte karnı da hamile gibi büyütür. Eskiden bu tip myomlara daha çok rastlanıyordu.
Ağrı
Özellikle adet dönemi veya öncesinden başlayarak artan sürekli ve kramp tarzında ağrılar olur. Myomda ağrı şikayetlerinde, öncelikle myomun dejenere olmaya başladığı ya da olduğu şüphesi akıldan çıkarılmamalıdır. Menopoz döneminde kendi haline bırakılmış büyük myomlar da beslenme bozukluğu olur. Bu durum çok şiddetli kramp tarzında ağrılara neden olabilir. Adet dönemlerinde ya da cinsel ilişki sırasında alt - bel ağrısı (kuyruk sokumuna doğru) olabilir.
Kısırlık
Tüplerin ya da rahmin ağzını tıkayan myomlar kısırlığa yol açabilir. Rahim ağzı ya da iç boşluğunu kaplayan, tıkayan myomlar, yumurtanın döllenememesi veya döllenen yumurtanın rahim içerisine yerleşememesine sebep olur.
Tekrarlayan düşükler
Döllenmiş yumurtanın rahim içinde gömülüp kalmasını engeleyici şekilde yerleşmiş olan myomlar tekrarlayan düşüklere neden olabilirler.
Dış Gebelik
Myom nedeniyle rahim içerisine yerleşemeyen döllenmiş yumurta, rahim dışına yerleşerek dış gebeliğe neden olur.
Myomu olan kadınların sadece %20-30’unda myoma bağlı şikayetler ortaya çıkar. Bu nedenle tüm myomların tedavi edilmesi gerekmemektedir, myomların çoğunda düzenli aralıklarla 6-12 ayda bir kadın doğum kontrollerinin yapılması yeterlidir.
Myom tanısı nasıl konulur?
Kadınlarda jinekolojik değerlendirme (muayene ve ultrason) %99 doğrulukta tanı koydurur.
- Ultrason: Vajenden veya karından yapılan ultrason myomu görüntülemede en sık kullanılan yöntemdir.
- Histeroskopi: Kameralı sistemle rahim içinin incelenmesi esasına dayanır. Submüköz myomlarda hem tanı hem tedavi yöntemi olarak kullanılır.
- Laparoskopi: Laparoskop adı verilen cihazla karından yapılan ufak bir kesiyle karın boşluğunun incelenmesi esasına dayanır.
- Histerosalpingografi (HSG): Bu yöntem vajenden verilen ilacın rahim içi ve tüpleri geçerek tüplerin açık olup olmadığını ve rahim içinde yer kaqplayaqn myom veya polip gibi bir oluşum olup olmadığını saptamaya yarar.
Myomlarda tedavi
Myomun en kesin tedavisi bugün için cerrahidir. Seçilecek cerrahi yöntem hastanın yaşı, sosyal durumu, çocuk isteği, şikayetlerin tipi ve şiddeti gibi faktörlere bağlıdır. Bu faktörlere göre rahmin tamamen alınması (histerektomi) ya da sadece myomların çıkartılması (myomektomi) seçeneklerinden biri tercih edilir.
Myomlar doğurganlığın korunmak istendiği ve myomun rahmi koruyarak çıkarılabilmesinin mümkün olduğu durumlarda tek olarak çıkarılabilinir (myomektomi). Bu işlem myomun yeri, büyüklüğü ve hastanın genel durumu göz önünde bulundurularak açık ameliyat veya kapalı yöntemler(laparaskopi, histeroskopi) kullanılarak gerçekleştirilebilir.
Hangi myomlar ameliyat edilmelidir?
• Ani büyüme: Kontrol altındaki myomun aniden büyümeye başlaması araştırılması gereken bir durumdur. Eğer bu büyüme menopozdan sonra olmuş ise kötü huylu tümör olabileceğinden dolayı ileri tetkik yapılmalıdır. Myomlardaki ani büyüme sadece kansere bağlı olarak gelişmez. Gebelik ve myom içine kanama gibi durumlar da büyümeden sorumlu olabilirler. Genellikle operasyon için sınır çapın 5 cm’yi geçmesidir.
• Ağrı ve bası bulguları: Myomun idrar yollarına ve barsağa bası yaptığı durumlarda belirtiler dayanılmaz düzeylere ulaşır ise cerrahi tedavi gerekli hale gelmiş demektir.
• Myomun yeri: Rahim ağzından hazneye doğmuş myom(vajene doğmuş myom)
• Kısırlık: Çocuğu olmayan hastalarda da myomlar myomun büyüklüğü ve yerleşim yerine göre çocuk olmasını güçleştiren bir neden olarak karşımıza çıkabilir.
• Torsiyon: Myomun kendi sapı etrafında dönmesi (torsiyon) myomun veya rahmin kanlanmasını bozacağından prere edilmesi gerekir.
• Dejenerasyon: Myomda değişikliklere bağlı olarak ortaya çıkan akut karın tablosu (bulantı, kusma, karında hassasiyet, gaz çıkamada güçlük) acil ameliyat edilmesi gereken durumlardandır.
• Kanama: Cerrahi tedavi için en önemli sebep anormal kanamalardır. Myoma bağlı kanamalar uzun sürerse kansızlığa yol açabilir. Birçok myomlu kadının hastaneye geliş nedeni uzamış, artmış veya düzensizleşmiş adet kanamaları ve kansızlıktır
Myom ameliyatı öncesinde kadınlık hormonların baskılayıp adeta bir menopoz yaratarak myom çapında küçülmeye neden olan hormonal ilaçlar kullanılabilir. Bu ilaçların myomları küçültücü etkisi geçicidir, bu ilaçlar bırakıldıktan 6 ay sonra myomlar eski çaplarına dönerler. Bu nedenle bu ilaçlar ancak cerrahi girişim öncesi bu cerrahi girişimi kolaylaştıracaksa verilebilir. Bu ilaçların menopoza ve menopozun getirdiği sorunlara (ateş basması, uykusuzluk, haznede kuruluk, kemiklerde zayıflama ve benzeri etkiler) yol açmaları nedeni ile sürekli kullanımı mümkün değildir. Baskılayıcı hormon tedavisinin kullanıldığı durumlar:
- Özellikle ameliyat laparoskopik olarak yapılmak isteniyorsa ,myomda çok büyükse ameliyat öncesi bu ilaçlardan faydalanılır.
- Myomlu hastalarda uzun süren aşırı kanamalar kansızlığa sebep olur. Bu tedavi ile kansızlığın düzelmesi sağlanır. Çünkü bu tedavi sırasında hasta adet görmemekte ve hastanın kan kaybı olmamaktadır.
- Myomların menopozdan sonra kendiliğinden küçüldüğü göz önünde bulundurulacak olursa menopoza çok yakın ve myoma bağlı kanamaları olan hastalarda menopoza geçiş döneminde yine bu ilaçlardan faydalanılabilir.
Kapalı ameliyat ( Laparoskopik Myomektomi):
Kas tabakası içerisinde ve dış tabakada bulunan myomlar laparoskopik yolla da alınabilir. Laparoskopik cerrahinin en önemli avantajları hastanede kalış süresinin kısa ve hastanın işine daha erken dönmesidir. Ancak myom ameliyatlarında anestezi süresinin uzun ve kanama miktarının genel olarak daha fazla olmasının göz önünde bulundurulması gerekir. Bu nedenle derin yerleşimli myomlarda laparoskopik cerrahi tercih edilmemelidir.
 Myomun laparaskopik yöntemle çıkarılması |
Kapalı ameliyat ( Histeroskopik Myomektomi):
Rahmin iç tabakasına yerleşmiş myomlar kanama, düzensiz adet görme, gebeliğe engel olma gibi durumlarda rahim ağzından kameralı yöntemle girilerek çıkarılırlar. Özellikle tüp bebek tedavisine başlamadan önce myom tanısı konan hastalarda histeroskopik myomektomi yapılması tedavi başarısını artıran faktörlerdendir.
 Histeroskopide submüköz myomun görüntüsü |
Myom Embolizasyonu:
Bu tedavi şeklinde myomun kan akımı bloke edilmektedir. Myomun beslendiği ana damar yakılarak yapılır. Ancak bu yakma işlemi iyi yapılamazsa veya myom başka bir damardan besleniyorsa kan akımı tekrar eski haline döner, yeniden büyür. % 15 hastada işlem başarısızlıkla sonuçlanmaktadır. Enfeksiyon, myomun rahim dışına atılmasına bağlı şiddetli ağrı ve yumurtalık harabiyetine bağlı erken menopoz istenmeyen etkileridir.